All-on-4 vs All-on-6: la pregunta que se hace mal.

Cada lunes entra a mi consulta un paciente edéntulo o casi edéntulo que ha leído sobre "All-on-4" y "All-on-6" en internet, y viene con la pregunta hecha: "¿cuál es mejor?". La pregunta está mal — no porque sea inválida, sino porque presupone que uno es objetivamente superior al otro y solo falta saber cuál. La realidad clínica es más matizada: son dos protocolos distintos para escenarios distintos, y la decisión entre uno y otro la toma el TAC, la oclusión y el horizonte del paciente, no la publicidad.

01La pregunta mal formulada.

El error clásico es comparar All-on-4 (3.990€/arcada) con All-on-6 (6.990€/arcada) como si fueran "versión básica" y "versión premium" del mismo tratamiento. Esa lectura — heredada de la lógica comercial de muchas clínicas — produce dos sesgos predecibles: pacientes con presupuesto justo eligen All-on-4 sin comprobar si su caso lo admite, y pacientes con holgura eligen All-on-6 pensando que "más implantes es mejor" sin que su anatomía lo necesite.

Las dos decisiones son problemáticas. All-on-4 mal indicado falla más a 10-15 años, especialmente en maxilar superior con hueso comprometido o en pacientes con bruxismo no controlado. All-on-6 sobreindicado implica una cirugía más agresiva, plazos más largos en muchos casos, y un coste superior que el caso podría haberse ahorrado sin pérdida clínica. La decisión correcta no es "el más barato que cubra" ni "el más caro por seguridad" — es el que el caso pide.

Esta lectura es para pacientes que están en esa pregunta. Si buscas cifras clínicas y criterios reales, no eslóganes, lo que sigue te debería ayudar a entrar a la primera visita con la conversación ordenada.

02Qué es cada protocolo en una página.

All-on-4 — 3.990€/arcada.

Concepto desarrollado por Paulo Maló (Lisboa) a finales de los 90 y validado durante los 2000. Consiste en rehabilitar una arcada completa con solo cuatro implantes estratégicamente posicionados: dos rectos en zona anterior y dos angulados (típicamente 30-45°) en zona posterior, con la angulación premeditada para aprovechar el hueso anterior — donde casi siempre hay volumen — y evitar zonas con limitaciones anatómicas (seno maxilar, nervio dentario inferior).

Sobre los cuatro implantes se atornilla una prótesis fija completa. Suele permitir carga inmediata el mismo día de la cirugía si los cuatro implantes alcanzan torque ≥35 Ncm — el paciente sale con dientes fijos en 24h. La definitiva en cerámica/zirconio se atornilla 6-8 meses después tras osteointegración. Tiempo total clínico desde primera visita hasta definitiva: 6-9 meses si todo va sobre lo previsto. Hablamos de la cláusula contractual del plan B en la lectura sobre carga inmediata.

All-on-6 — 6.990€/arcada.

Variante del mismo concepto con seis implantes en lugar de cuatro: dos anteriores rectos, dos en zona premolar y dos posteriores (en algunos casos angulados, en otros rectos según anatomía). La distribución de carga sobre la arcada es más uniforme; cada implante soporta menos carga individual; y la prótesis suele cubrir mayor extensión hacia los molares posteriores sin necesidad de cantilever distales largos.

La cirugía es algo más larga que All-on-4 (cuatro horas vs tres aproximadamente) y la prótesis definitiva suele ser más extensa. Requiere más volumen óseo posterior que All-on-4 — si no lo hay, hay que regenerar, lo que añade plazos y coste. Tiempo total clínico desde primera visita hasta definitiva: 7-12 meses según necesidad de regeneración previa.

03Cuándo All-on-4 sí — los cuatro escenarios.

El All-on-4 bien indicado funciona excepcionalmente bien. Estos son los cuatro escenarios donde lo elijo en mi consulta sin reservas:

1. Mandíbula completa edéntula con buen hueso anterior. El caso ideal. La densidad ósea anterior mandibular es típicamente tipo II (cortical denso con esponjosa) — torque 40-50 Ncm sin esfuerzo, ferulización rígida entre los cuatro implantes con prótesis acrílica provisional el mismo día. Maló 2019 documenta supervivencia >95% a 10 años en esta indicación.
2. Maxilar completo edéntulo con hueso anterior preservado y ausencia de neumatización extrema del seno. Los implantes posteriores se angulan 30-45° hacia anterior para anclarse en hueso premaxilar denso y evitar el seno. Es la indicación clásica de Maló y la que mejor evidencia tiene.
3. Pacientes con limitaciones para regeneración ósea importante. Tabaquismo intenso que no van a dejar antes de cirugía, pacientes con diabetes en compensación moderada, edad avanzada con comorbilidades. La filosofía All-on-4 — "aprovechar el hueso que hay sin regenerar" — encaja con casos donde regenerar implica riesgo añadido desproporcionado.
4. Limitaciones de presupuesto reales en casos clínicamente compatibles. Si el caso anatómicamente admite All-on-4 con criterios estrictos, y la diferencia económica de 3.000€/arcada con All-on-6 es decisiva para el paciente, indicar el más caro "por si acaso" es paternalismo clínico — no es mejor medicina. Hablamos de los criterios honestos de presupuesto en otra lectura del Diario.

Lo importante de los cuatro escenarios: en los cuatro hay un análisis previo concreto. No se elige All-on-4 por defecto — se elige porque el TAC, la salud sistémica y el escenario protésico lo respaldan.

04Cuándo All-on-6 — los cuatro escenarios.

1. Maxilar superior con hueso anterior no óptimo (tipo III-IV, baja densidad). El All-on-4 maxilar exige que los dos implantes anteriores aporten estabilidad suficiente para la ferulización. Si el hueso anterior es esponjoso laxo, repartir carga sobre seis implantes baja el riesgo de movilidad protésica y aumenta supervivencia a largo plazo. Krennmair 2017 muestra una ligera ventaja del All-on-6 en maxilar a 5 años (~96% vs ~93% del All-on-4) precisamente en este escenario.
2. Bruxismo severo no controlado o oclusión exigente. Pacientes con fuerzas oclusales atípicamente altas (bruxistas con dieta dura, atletas con apriete diurno, etc.) reparten mejor carga sobre seis implantes que sobre cuatro. La fractura protésica y el aflojamiento de tornillo son menos frecuentes con All-on-6 en este perfil.
3. Cuando se busca minimizar el cantilever distal de la prótesis. El All-on-4 deja típicamente 10-15 mm de cantilever posterior — un brazo de palanca que multiplica fuerzas. El All-on-6 reduce ese cantilever significativamente al colocar implantes más posteriores. En pacientes que esperan masticar dieta dura habitualmente, eso pesa.
4. Pacientes con horizonte temporal largo (45-60 años con expectativa de vida 25-35 años post-cirugía) y holgura presupuestaria. La diferencia de 3.000€/arcada se amortiza si el All-on-6 evita una sustitución protésica anticipada o reduce complicaciones a 15-20 años. Es la indicación que Soto-Peñaloza 2017 sintetiza como "buen rendimiento marginal a partir del año 10".

05Los cuatro vectores de decisión MAKEDA.

El protocolo de decisión MAKEDA no se hace sobre el formulario web ni sobre la primera conversación — se hace sobre el TAC 3D. Cuatro variables, en este orden:

Vector 1 — Densidad y volumen óseo.

Clasificación Lekholm-Zarb sobre las zonas donde irá cada implante. Mandíbula posterior tipo II: All-on-4 indicado. Maxilar posterior tipo IV con seno neumatizado: All-on-6 con elevación de seno o All-on-4 con angulación posterior pronunciada — hay que elegir caso a caso. Si el hueso anterior maxilar es tipo III-IV: probablemente All-on-6 para distribuir carga.

Vector 2 — Oclusión esperada.

Análisis funcional del paciente. ¿Bruxista? ¿Apretador diurno? ¿Comerá habitualmente dieta dura (frutos secos, hielo, costras gruesas)? ¿Practica deportes con riesgo de impacto facial? Bruxismo severo no controlado más All-on-4 maxilar es un cóctel mecánicamente exigente — All-on-6 da margen.

Vector 3 — Prótesis final prevista.

¿Acrílica armada con metal? ¿Cerámica/zirconio monolítico? ¿Híbrida? El All-on-6 admite mejor prótesis cerámicas extensas con cantilevers controlados; el All-on-4 obliga a diseños más conservadores en cantilever distal. Si el paciente quiere específicamente prótesis fija atornillada zirconio monolítico extensa, eso bombea hacia All-on-6.

Vector 4 — Horizonte temporal y presupuesto.

Edad del paciente, expectativa de vida postoperatoria, capacidad económica realista. Pacientes 70+ con criterios clínicos compatibles: All-on-4 razonable. Pacientes 45-55 con horizonte 30+ años: pesa el All-on-6 si el resto de vectores lo apoyan, aunque el caso clínicamente admita All-on-4. La lectura sobre cuánto dura un implante profundiza en el tema longevidad.

06El argumento económico a 10 años.

La pregunta económica honesta: si mi caso anatómicamente admite All-on-4, ¿por qué pagaría 3.000€/arcada extra por All-on-6? Los argumentos válidos son tres:

Primer argumento: seguro clínico marginal. Tener seis implantes vs cuatro significa que si uno fracasa a 5-7 años, los otros cinco pueden seguir soportando la prótesis sin compromiso funcional inmediato. En All-on-4 el fallo de uno de los cuatro implantes obliga a sustitución urgente y replanteamiento protésico. Krennmair 2017 estima en ~3% diferencia absoluta de complicaciones serias entre los dos a 5-7 años — pequeña pero real.

Segundo argumento: menor cantilever distal. Repercute en confort masticatorio percibido y en el desgaste protésico a largo plazo. Es difícil de cuantificar económicamente pero clínicamente real.

Tercer argumento: rehacer la prótesis a 10-15 años cuesta menos esfuerzo sobre seis implantes íntegros que sobre cuatro al límite. La prótesis fija atornillada típica tiene vida útil 10-15 años por desgaste oclusal o cambios estéticos del paciente. Si en ese momento el All-on-6 sigue con sus seis implantes en buen estado, la nueva prótesis encaja sin replanteamiento. En All-on-4 con un implante comprometido marginal, esa segunda prótesis puede coincidir con una replanificación más cara.

Frente a esos tres argumentos, el argumento honesto a favor del All-on-4 cuando el caso lo permite: no inviertes 3.000€ en seguro clínico que estadísticamente no vas a usar. Para muchos pacientes esa cifra es decisiva entre poder hacer el tratamiento o no. Y la odontología más rentable para el paciente es la que se hace, no la que se pospone por sobrecoste innecesario.

07Datos longitudinales — qué dice la literatura.

Los datos publicados en las dos últimas décadas dibujan un panorama claro:

All-on-4 — supervivencia documentada.

Maló y colaboradores (2019, Clinical Implant Dentistry and Related Research) publicaron seguimiento a 10 años de 245 pacientes mandibulares con All-on-4: supervivencia del implante 94,8%, supervivencia de la prótesis 99,2%. Maló 2014 (Journal of Prosthetic Dentistry) en maxilares: 93,4% a 5 años. Lopes 2017 confirma en maxilar 92-94% a 5 años. La técnica está bien documentada.

All-on-6 — supervivencia documentada.

Las series son menos longitudinales (concepto popularizado más tarde) pero los datos publicados muestran supervivencia 95-97% a 5 años en mandíbula y maxilar. Krennmair 2017 (revisión sistemática) compara 4 vs 6: diferencias de 1,5-3 puntos porcentuales en supervivencia a 5 años — significativas estadísticamente en algunas series, no clínicamente decisivas en todas.

Conclusión sintetizada.

Soto-Peñaloza y colegas (2017) sintetizan: "Both treatment concepts demonstrate high survival and success rates. The decision between 4 and 6 implants should be based on individual patient factors rather than universal preference". Es la lectura sobria — los dos protocolos funcionan; la elección es individual.

08Lo que decide el TAC, no la web.

Si has leído hasta aquí buscando una respuesta tipo "para tu caso elige X", te debo la honestidad final: no se puede contestar sin TAC 3D. La diferencia entre indicar bien y mal All-on-4 o All-on-6 está en el milímetro de altura ósea posterior, en la densidad cortical anterior, en la posición exacta del seno maxilar. Esos datos viven en el TAC, no en internet.

El protocolo MAKEDA cuando llegas con la duda "All-on-4 o All-on-6":

1. Primera visita gratuita — TAC 3D incluido. Análisis volumétrico completo del hueso disponible en las dos arcadas.
2. Anamnesis dirigida — bruxismo, oclusión, hábitos, edad, expectativas, presupuesto realista.
3. Planificación digital con software (coDiagnostiX o equivalente). Simulamos los cuatro y los seis implantes sobre tu anatomía concreta. La diferencia clínica se ve en pantalla.
4. Conversación honesta con los dos planes presupuestados en paralelo: All-on-4 (3.990€) vs All-on-6 (6.990€), con el detalle de qué cambia clínicamente y qué cambia económicamente. La decisión es del paciente, informada.
5. Cláusulas contractuales escritas de plan B si en quirófano emergen imprevistos — la pregunta no es si pueden ocurrir, es qué pasa si ocurren. Hablamos en la lectura de carga inmediata de las cláusulas estándar MAKEDA.
6. Si tu caso es de boca completa (rehabilitación de las dos arcadas), también valoramos Doble All-on-4 (7.990€ por las dos arcadas) y Doble All-on-6 (12.990€ por las dos arcadas) con sus economías de cirugía conjunta.

La pregunta correcta no es "¿All-on-4 o All-on-6?". Es "¿qué necesita exactamente mi anatomía y mi vida?". La primera es una pregunta de marketing; la segunda es la pregunta clínica. La respuesta a la segunda solo sale del TAC.

En cualquiera de las dos clínicas, la primera visita es gratuita — incluye TAC 3D, análisis y plan presupuestado. Si traes un plan de otra clínica con All-on-4 o All-on-6 ya recomendado, lo revisamos en 48h y entregamos informe escrito. Lo cuento más extensamente en la lectura sobre segunda opinión.

— Dr. Víctor Lloro · Implantología · MAKEDA Barcelona y Elche